อค.06-1

แบบคำขอที่พักสำหรับบุคลากรสายสนับสนุน มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี

              ตอนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัว
              1. ข้าพเจ้า  * นาย นาง นางสาว นามสกุล *
              วันเดือนปีเกิด * วัน  เดือน   ปี
              Email PSU * เบอร์โทรศัพท์มือถือ * (เช่น 08xxxxxxxx)
              หน่วยงานต้นสังกัด *
              ตำแหน่งระดับบริหาร *
               ผู้อำนวยการสำนักงานวิทยาเขต/ผู้อำนวยการกอง/หัวหน้าสำนักงานเลขานุการส่วนงาน โปรดดระบุ ชื่อตำแหน่งบริหาร
               หัวหน้าฝ่าย หัวหน้างาน หรือตำแหน่งเทียบเท่า โปรดดระบุ ชื่อตำแหน่งบริหาร
               รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าฝ่าย หัวหน้างาน หรือตำแหน่งเทียบเท่า โปรดดระบุ ชื่อตำแหน่งบริหาร
               ไม่มีตำแหน่งระดับบริหาร
              เงินเดือน * บาท
              ตำแหน่ง * (ระบุตำแหน่งที่บรรจุ ไม่ใช่ ตำแหน่งบริหาร)
              ประเภทบุคลากร *
               ข้าราชการ
               พนักงานมหาวิทยาลัย จ้างด้วยเงินงบประมาณแผ่นดิน
               พนักงานมหาวิทยาลัย จ้างด้วยเงินรายได้คณะ / หน่วยงาน
               พนักงานราชการ
               พนักงานเงินรายได้
               ลูกจ้างประจำ
               อื่นๆ โปรดระบุ
              มีภูมิลำเนาอยู่ที่อำเภอ *   จังหวัด *
              2. เข้าปฏิบัติงานที่มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี *
               เข้าปฏิบัติงานที่วิทยาเขตปัตตานี ตั้งแต่แรกบรรจุุ
               ย้ายโอนมาจาก
               เข้าปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ กรุงเทพฯ แล้วโอนมา มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี
               เข้าปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตหาดใหญ่ แล้วโอนมา มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี
               เข้าปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตภูเก็ต แล้วโอนมา มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี
               เข้าปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตสุราษฎร์ธานี แล้วโอนมา มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี
               เข้าปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตตรัง แล้วโอนมา มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี
              เริ่มมาปฏิบัติงานประจำที่วิทยาเขตปัตตานี * เมื่อ วันที่  เดือน   ปี
              ระยะเวลาในการปฏิบัติงาน จำนวน ปี เดือน [ คำนวณอัตโนมัติ ไม่ต้องกรอก ]
 
              3. สถานภาพ *
               เป็นโสด
               สมรส โปรดเลือก
              คู่สมรส (ถ้ามี) นาย นาง นางสาว นามสกุล
              อายุ ปี สถานที่ทำงานของคู่สมรส
              ตำแหน่ง  เงินเดือน บาท
 
              4. จำนวนบุคคลในความอุปการะที่ต้องอยู่ในที่พักด้วย * จำนวน  คน คือ (ระบุไม่เกิน 4 คน ถ้าไม่มีใส่ 0)
                  (ผู้อุปการะตามหลักเกณฑ์การจัดสรรที่พักฯ คือ บิดา มารดา บุตร คู่สมรส ของผู้ขอที่พัก)
               1. ชื่อ-สกุล เกี่ยวข้องเป็น
               2. ชื่อ-สกุล เกี่ยวข้องเป็น
               3. ชื่อ-สกุล เกี่ยวข้องเป็น
               4. ชื่อ-สกุล เกี่ยวข้องเป็น
 
              5. ปัจจุบันข้าพเจ้าอาศัยอยู่บ้านเลขที่ *  หมู่ที่  ซอย  ถนน  เขต/ตำบล  
              แขวง/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
              * หมายถึง ที่พักที่ใช้พักอาศัยระหว่างมาปฏิบัติงานประจำวั
              ซึ่งเป็นบ้าน * ของข้าพเจ้าเอง    ของภรรยา/ของสามี     บ้านพักของทางราชการ
                                  ของบิดา/มารดา   ของญาติ
                                  บ้านเช่า อัตราเช่าเดือนละ บาท เข้าพักเมื่อ  เดือน   ปี
                                        รวมระยะเวลาในการเช่าบ้าน ปี เดือน [ คำนวณอัตโนมัติ ไม่ต้องกรอก ]
 
              6. บิดาพักอยู่บ้านเลขที่  หมู่ที่  ซอย  ถนน  เขต/ตำบล 
              แขวง/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
 
              7. มารดาพักอยู่บ้านเลขที่  หมู่ที่  ซอย  ถนน เขต/ตำบล 
             แขวง/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
 
              8. ข้าพเจ้า* มีบ้านหรือห้องแถวหรือโรงเรียนที่เป็นของตนเองหรือของคู่สมรส (ถ้ามีระบุที่อยู่ข้างล่างนี้)
                                       บ้านเลขที่  หมู่ที่  ซอย  ถนน  เขต/ตำบล  
                                       แขวง/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
                                ไม่มีบ้านหรือห้องแถวหรือโรงเรียนที่เป็นของตนเองหรือของคู่สมรส
 
              9. ประเภทที่พักในมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ที่ข้าพเจ้าต้องการ (เรียงตามลำดับความต้องการมากที่สุด) *
              ลำดับที่ 1 บ้านพัก แฟลตครอบครัว แฟลตโสด บ้านเรือนแถว
              ลำดับที่ 2 บ้านพัก แฟลตครอบครัว แฟลตโสด บ้านเรือนแถว
              ลำดับที่ 3 บ้านพัก แฟลตครอบครัว แฟลตโสด บ้านเรือนแถว
 
              ตอนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับปฏิบัติงาน
              10. ลักษณะงานที่ปฏิบัติ *
              
 
              11. ลักษณะการปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ 
              11.1 จำนวนภาระงานที่ต้องปฏิบัตินอกเวลาราชการ * ภาระงาน ดังนี้ (ระบุไม่เกิน 5 ภาระงาน ถ้าไม่มีใส่ 0)
              ระบุรายละเอียดภาระงาน
               1. ความถี่ในการปฏิบัติงาน
               2. ความถี่ในการปฏิบัติงาน
               3. ความถี่ในการปฏิบัติงาน
               4. ความถี่ในการปฏิบัติงาน
               5. ความถี่ในการปฏิบัติงาน
              11.2 เหตุผลหรือความจำเป็นในการปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ *
              
 
              12. คะแนนผลการปฏิบัติงานตามภาระหน้าที่ (TOR) รอบล่าสุด ได้คะแนนร้อยละ *

              เอกสารแนบที่ต้องเตรียม

              1. แบบคำขอที่พักสำหรับบุคลากรสายสนับสนุน 
              2. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
              3. สำเนาทะเบียนบ้าน
              4. สำเนาทะเบียนสมรส (ถ้ามี)
              5. สำเนาผลการปฏิบัติงานตามภาระหน้าที่ (TOR) รอบล่าสุด
              6. สำเนาคำสั่งแต่งตั้ง (กรณีที่ทำหนัาที่บริหารงาน)
              7. สำเนาสัญญาจ้าง และคำสั่งจ้าง
              8. สำเนาสัญญาเช่าบ้าน (กรณีที่เช่าบ้าน)
              9. เอกสารการอนุมัติให้ปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ
              10. เอกสารอื่นๆ เพื่อใช้ประกอบพิจารณา